VALIDATION TRANSACTION CLOU
LE PRATICIEN
Nom du praticien :
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Centre / Cabinet :
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LE PATIENT
Nom du patient :
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Prénom du patient :
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Adresse du patient :
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LES CLOUS
Les clous sont :
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Date de pose prévue :
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Nombre de clous :
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Type de clous :
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Numéro de lot :
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N° de Transaction SUMUP/ N° de Chèque (à l’ordre de MEDICONTUR France) :
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COMMENTAIRE DU PRATICIEN
Message :
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